Conflit fémoro-acetabulaire arthroscopie de la hanche
- Conflit fémoro-acetabulaire arthroscopie de la hanche
- Définition
- Hospitalisation
- Durée
- Modalités
- Rééducation
- Questions fréquentes
La fissure du labrum acetabulaire et le conflit femoroacetabulaire
La hanche est une articulation permettant de joindre la cuisse au bassin.
Elle est constituée de la partie supérieure du fémur (le col), et de la tête du fémur qui s’emboite dans l’acetabulum, cavité osseuse appartenant au petit bassin.
Autour de l’acetabulum s’ajoute un joint périphérique, appelé labrum, qui améliore l’adhésion entre la tête du fémur et la cavité acétabulaire.
C’est une articulation en forme de boule, elle a donc une grande mobilité sur tous les plans.
Les éléments anatomiques de cette articulation peuvent cependant présenter certaines déformations :
Au niveau acétabulaire, il peut y avoir:
Une mauvaise orientation de l’ensemble du bassin ou de la cavité articulaire au sein de l’os du bassin,
Un excès de couverture articulaire antérieure créant une rétroversion acétabulaire,
Une cavité trop creusée (protrusion acétabulaire).
Au niveau fémoral, il peut y avoir:
Un col trop épais à sa partie antérosuperieure (que l’on appelle une came fémorale),
Une rétroversion du col fémoral, la tête du fémur regardant alors en arrière.
Ces anomalies isolées ou associées entre elles peuvent entrainer un phénomène de butée osseuse limitant un secteur de mobilité de la hanche, enraidissant la hanche, devenant douloureux, pouvant secondairement entrainer une détérioration du labrum et du cartilage et, à terme, une véritable arthrose de hanche : c’est ce que nous appelons le conflit fémoro-acétabulaire.
Cette pathologie est maintenant bien connue: le phénomène de conflit se situe toujours entre la partie antérosupérieure du col du fémur et la paroi antérieure acétabulaire.
Le conflit survient donc principalement en flexion : il est favorisé par toutes les activités nécessitant de grandes amplitudes articulaires mais aussi, et de manière un peu paradoxale, par la course à pied.
Cela signifie qu’en plus du phénomène de butée s’ajoute une anomalie de frottement secondaire aux anomalies anatomiques.
Le diagnostic est difficile, mais souvent aisé pour un chirurgien orthopédiste spécialisé, surtout si le patient a une douleur dans l’aine pendant les activités sportives, ou même pendant la simple marche.
Ces douleurs sont reproduites à la flexion rotation interne de la hanche, associée à un enraidissement en rotation interne.
Ce diagnostic est le même que l’arthrose de hanche.
La différence est l’âge jeune des patients qui sont souvent sportifs. Le diagnostic pourra parfois être confondu avec une pubalgie.
La Chirurgie
il est possible de corriger les anomalies anatomiques identifiées ainsi que de traiter la fissure labrale si nécessaire.
Cette chirurgie peut se faire sous arthroscopie, à ciel ouvert ou en procédure mixte:
Came fémorale : je rabote la came pour redonner un aspect plus anatomique de taille de guêpe au col: il s’agit d’une ostéoplastie du col
Excès de couverture antérieure : il faut réséquer la paroi antérieure acétabulaire : il s’agit d’une ostéoplastie acétabulaire
Fissure labrale : elle devra être soit réséquée, soit suturée si son état le permet.
Pour ma part je réalise cette chirurgie sous arthroscopie.
Lorsqu‘il existe des déformations rares comme une protrusion acétabulaire ou une rétroversion majeure, il est parfois nécessaire de réaliser une ostéotomie periacétabulaire de réorientation (une chirurgie lourde qui reste exceptionnelle), ou une ostéotomie de valgisation fémorale, plus simple mais assez invasive tout de même.
Ces dernières indications sont exceptionnelles.
le résultat de cette chirurgie est directement corrélé à l’absence d’arthrose
Malheureusement, lorsqu’il existe des lésions du cartilage, la chirurgie conservatrice risque d’être moins efficace et il est alors nécessaire de recourir à une prothèse de hanche (lien).
Durée d’hospitalisation
Elle peut être réalisée en ambulatoire ou nécessiter 1 nuit d’hospitalisation.
Modalités post-opératoires
Prendre un traitement préventif contre la phlébite (anticoagulant), tous les jours pendant la durée déterminée par votre chirurgien. Il est parfois administré par une injection sous cutanée, nécessitant le passage d’une infirmière à domicile. je vous demanderai de porter des bas de contention durant la même période.
Réaliser des soins de pansement par une infirmière à domicile 2 à 3 fois par semaine pendant une dizaine de jours. Les fils sont souvent résorbables, sinon il faut que l’infirmière les retire après 15 jours, comme les agrafes.
Prendre des traitements contre la douleur et des anti-inflammatoires: Les suites immédiates postopératoires sont habituellement peu douloureuses, il convient cependant d’être calme les premières semaines.
Rééducation
La rééducation doit être douce et progressive.
L’enjeu de musculation n’est pas au premier plan, puisqu’il s’agit avant tout d’un geste osseux et articulaire.
Il faut avant tout retrouver des mobilités de hanche satisfaisantes tout en étant bien relâché.
L’objectif est d’avoir repris une marche normale sans canne vers 1 mois.
La reprise sportive est autorisée après 3 mois, et en compétition après 6 mois.
La rééducation après un conflit fémoro-acetabulaire arthroscopie de la hancheQuels sont les risques péri-opératoires ?
Les infections sont rares (entre 2 et 4/1000 chirurgies) mais la chirurgie articulaire tolère très mal l’infection. Si elle survient, cela nécessite obligatoirement une reprise chirurgicale pour un lavage puis une antibiothérapie adaptée aux germes identifiés. Il est parfois nécessaire de changer la prothèse.
Comment la prévenir :
- Respecter les douches préopératoires.
- Enlever tout vernis.
- Signaler toute plaie ou éruption cutanée avant l’intervention.
- Prévoir les soins dentaires avant l’intervention si nécessaire.
- Faire réaliser les pansements postopératoires par une infirmière diplômée.
La peau cicatrise souvent très bien mais parfois, ses capacités de récupération peuvent être altérées, entraînant une cicatrisation très lente (plus de 3 semaines), allant jusqu’à la nécrose. Dans ce cas, le remède est la patience et les soins infirmiers. Parfois, la cicatrisation n’aboutit pas : il y a un risque qu’une infection se déclare puisque la prothèse n’est plus en milieu stérile. Il faut alors ré-opérer afin de laver l’articulation et fermer de nouveau la peau.
Comment le prévenir :
- Il faut être particulièrement vigilant sur la cicatrice, notamment si vous êtes diabétique ou fumeur.
- Les soins de pansement doivent être obligatoirement réalisés par une infirmière diplômée.
La phlébite est un caillot qui se forme dans les veines des membres inférieurs. Elle survient dans 2 à 3% des cas, malgré un traitement préventif thromboembolique. Le risque est la migration du caillot dans les poumons et l’embolie pulmonaire.
Comment la prévenir :
- Un traitement préventif vous est systématiquement prescrit.
- Il est obligatoire pendant cette période de porter de bas de contention.
Les risques particuliers du RSA
Le Resurfaçage nécessite :
- Un grand diamètre de tête fémorale par rapport aux prothèses classiques,
- Une épaisseur fine comme le cartilage naturel mais sans risque de cassure,
- Une résistance à l’usure importante.
Seul le métal (Chrome-Cobalt) présente ses qualités. Le plastique s’use, la céramique, si elle trop fine, casse. C’est la raison pour laquelle ce type d’implant est indissociable du frottement métal-métal. Ce dernier présente cependant des risques spécifiques pouvant entraîner un échec de l’implant et une reprise chirurgicale :
- Une réaction inflammatoire anormale entrainant une altération des tissus à proximité ( ALVAL dans notre jargon)
- Un grippage (souvent dû à un problème d’usinage), entrainant une augmentation des ions chrome et cobalt dans le sang. Cependant, l’élévation de ces ions dans le sang est étudié depuis 20 ans et aucune toxicité n’a jamais été démontrée.
La tête de hanche conservée peut voir ses capacités vasculaires diminuer au fil des années et lorsque la vascularisation devient insuffisante, il peut se produire une nécrose de tête : véritable infarctus de la tête fémorale.
L’os s’effondre progressivement et la prothèse s’enfonce.
Il s’agit du collapsus de tête, nécessitant une nouvelle chirurgie avec mis en place d’une PTH standard.
Comment le prévenir :
Il faut être particulièrement vigilant sur la cicatrice, notamment si vous êtes diabétique ou fumeur. Les soins de pansement doivent être obligatoirement réalisés par une infirmière diplômée.
Collapse
Le col du fémur relie La tête de hanche au segment long du fémur. Il peut se produire comme chez n’importe quel individu une fracture du col du fémur, bien connu des patients âgés.
Parfois cette fracture est dûe au positionnement non optimal de la cupule fémorale.
Le traitement est chirurgical avec mise en place d’une PTH standard.
A quoi ressemble la cicatrice ?
Elle mesure entre 15 et 20 centimètres, et est toujours postérieure, dans la fesse.
Quels sont les effets secondaires ?
L’inégalité de longueur de membre
Le resurfacage ne peut pas créer d’inégalité de longueur puisqu’il ne s’agit que d’un changement du cartilage. De ce fait, il ne pourra pas non plus corriger une inégalité de longueur des membres préexistante.
Les douleurs résiduelles
Après une récupération et une rééducation bien menées, il peut exister des douleurs résiduelles, souvent très modestes et qui disparaissent les mois suivant l’intervention. Il peut s’agir d’une irritation tendineuse, d’un oedème en cours de résorption ou d’une irritation d’un nerf de la cuisse. Parfois, ces douleurs sont un peu plus significatives et sont souvent en lien avec une irritation du tendon du psoas. Une infiltration peut être alors décidée et même parfois un geste chirurgical complémentaire.
Que peut-on faire avec un resurfacage de hanche ?
Une fois la rééducation effectuée et les muscles renforcés, il est normalement possible de reprendre toute activité physique sans aucune limitation.
Plusieurs sportifs de niveau international et jeunes retraités ont bénéficié de cette chirurgie à l’issu de leur carrière, leur permettant de continuer leur activité favorite a un bon niveau. La course à pied est possible même si le marathon semble être un peu excessif.
Le risque de luxation est identique à une hanche non opérée, c’est à dire exceptionnelle.
À qui s’adresse cette chirurgie ?
Elle s’adresse uniquement aux sujets jeunes et actifs présentant une arthrose de hanche invalidante. L’objectif principal est qu’ils puissent reprendre les sports à haute énergie et à un niveau proche de celui précédant la pathologie.
Les bénéfices spécifiques sont le suivants: Reprise du sport sans limitation théorique, Ressenti et confiance en sa hanche qui serait meilleur, Risque de luxation quasi nul.
Par ailleurs, les risques spécifiques (réactions inflammatoires, collapsus de tête), doivent être bien compris et acceptés, afin que le patient ne soit pas décontenancé si une pose ultérieure de prothèse de hanche s’avère nécessaire.
Durée de vie
Il n’y a pas de durée de vie limitée.
S’il n’y a pas d’incident ou de modification, il n’y a aucune raison de changer le resurfaçage.
Cependant, nous observons que les resurfaçages de hanche ont une durée de vie un peu inférieure aux prothèses de hanche standard (environ 90% à 10 ans) pour différentes raisons :
- Elle s’adresse à des patients qui sollicitent beaucoup leurs articulations, il y a donc une sur-utilisation qui peut diminuer la durée de vie.
- Les complications spécifiques déjà citées sont une cause d’échec et de changement.
Cependant, il faut savoir que le changement d’un resurfaçage en prothèse de hanche est plus simple techniquement et moins invasif que celui d’une reprise de prothèse totale de hanche, car la conservation de la tête de hanche permet ensuite d’utiliser une prothèse conventionnelle lors de la reprise.
Conclusion
Cette chirurgie donne d’excellents résultats, elle doit s’adresser uniquement au patient jeune demandeur d’une activité physique ou sportive soutenue.
Les complications spécifiques de cette intervention sont rares mais peuvent nécessiter un changement pour une prothèse totale de hanche.